《关于印发<枣庄市居民长期护理保险试点实施细则>的通知》政策解读

为积极应对人口老龄化，进一步完善我市长期护理保险制度体系，提高城乡居民社会保障水平，根据《山东省人民政府办公厅关于开展居民长期护理保险试点工作的意见》精神，结合我市深化医疗保障制度改革实际，市医保局会同有关部门联合印发了《枣庄市居民长期护理保险实施细则》（以下简称《细则》）。

一、《细则》的制定背景

长期护理保险是以社会互助共济方式筹集资金，为社会个体在年老、疾病或伤残而失去工作生活能力的时候提供基本的生活照料以及医疗护理保障服务的社会制度。2019年我市全面启动职工长期护理保险制度，几年来，逐步实现参保职工全覆盖，取得一定成效，但从全市人员覆盖面来讲，300多万参保居民尚未享受到长期护理服务。市医保局就开展居民长期护理保险试点工作做了调研论证后制定该《细则》。

二、《细则》的主要内容

《细则》明确了参保范围、筹资标准、待遇水平、政策衔接、管理服务、组织实施等内容。

一是明确筹资标准：每人每年40元，其中居民基本医疗保险统筹基金承担20元、财政承担10元、个人缴费10元。试点期间个人缴费部分从居民基本医疗保险统筹基金中划拨，参保人员个人暂不缴费。

二是实行失能评定制度：参保人员因年老、疾病、意外等原因导致人体某些功能全部或部分丧失，经医疗机构规范诊疗、失能状态持续3个月以上，预期达6个月以上，申请享受长期护理保险待遇的，应首先进行失能等级评定。失能评定严格按照国家《长期护理失能等级评估标准（试行）》，按照自愿申请、资料审核、失能评估、结论生成、社会公示等程序进行。失能评定结果经公示对失能评定意见无异议的，自公示期满次日起按照规定享受护理保险待遇。

三是制定护理待遇及标准：设定医疗专护、机构护理和居家上门护理和居家自主护理服务形式。（1）医疗专护。在一、二、三级协议医疗机构基金支付比例分别为75%、70%和65%，每床日支付限额为30元、40元和50元。医保帮扶对象基金支付比例提高5%，每床日支付限额提高5元。（2）机构护理。在协议服务机构接受机构护理服务的，基金支付比例为70%，每床日支付限额为30元。医保帮扶对象基金支付比例提高5%，每床日支付限额提高5元。（3）居家护理。分为居家上门护理和居家自主护理。其中，接受居家上门护理的参保人员，基金每床日支付限额为20元，医保帮扶对象每床日支付限额提高3元；接受居家自主护理的参保人员，基金月支付护理补贴300元，医保帮扶对象提高50元。

四是明确协议服务机构管理：职工长期护理保险协议服务机构直接纳入居民长期护理保险协议服务机构范围，统一签订枣庄市长期护理保险服务合作协议。协议服务机构应配备相应的医护人员，实行定岗制度并根据管理和服务能力，合理安排和承接护理保险业务，需向参保人员提供与非参保人员一致的护理服务质量，根据参保人员生活能力状况和实际需求制定护理计划并评估调整，提供相应服务。

五是制定结算和管理方式：长期护理保险资金结算实行按月结算，实行“定额拨付，超支不补”的结算管理办法，应当由长期护理保险资金支付的费用，委托经办机构按规定与协议服务结构结算，参保人员与协议服务机构只结算个人应付部分。委托经办机构、协议服务机构、护理人员、参保人员等以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取长期护理保险基金支出的，由医疗保障行政部门依法处理；涉及其他部门职责的，移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。