近日，市医疗保障局转发了《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》（枣医保发〔2025〕3号，以下简称《通知》）。为便于公众知晓、理解政策相关内容，现就有关内容解读如下。

一、出台背景

当前，我市正深入推进按病组（DRG）和病种分值（DIP）支付方式改革。在改革实施过程中，部分病例因其病情极其复杂危重、住院时间超长、或使用了必要的新药新耗材新技术，导致医疗费用远超同病组（种）平均水平，若按常规DRG/DIP标准支付，可能影响医疗机构收治此类患者的积极性，不利于保障患者获得充分有效的治疗，也制约了医疗技术创新应用。国家、省医保局对完善DRG/DIP支付方式改革提出了明确要求，特别强调要建立针对特殊病例的支付调整机制。《山东省按病组和病种分值付费特例单议实施办法》的出台，正是为了有效解决上述问题。为全面贯彻落实上级文件精神，更好地保障复杂危重患者治疗、支持新药耗新技术合理应用、调动医疗机构积极性，结合我市实际，特转发此《通知》。

二、重要举措

《通知》的核心在于建立科学、规范的特例单议机制，对符合特定情形的特殊病例进行单独评审和支付调整，确保医保支付更精准、更合理。重要举措如下：

(一) 明确申报导向，聚焦临床实际需求

一是支持创新技术应用，将因使用创新医疗技术、创新药品耗材导致医疗费用显著高于常规的病例纳入特例单议范围，鼓励医疗技术进步；二是保障超长住院病例，将住院时间过长的病例纳入范围，并明确具体情形；三是覆盖急难危重症救治，将涉及多学科联合诊疗、复杂手术为主的转科病例，以及因急危重症抢救导致费用高昂的病例纳入范围，确保此类患者得到及时有效救治，打消医疗机构顾虑。

(二) 规范申报流程，明确各方责任时限

一是落实医疗机构主体责任，特例单议原则上由定点医疗机构主动发起申报，同时鼓励有条件的医保经办机构通过月度结算数据分析，主动筛选符合条件的病例；二是细化申报步骤，医疗机构需汇总拟申报病例，经本院医疗质量专家委员会审核通过后，向医保经办机构提交申请，并按要求提供完整资料；三是设定申报时限，原则上，医疗机构需在评审周期最后一个月结算完成后10个工作日内提交当周期申报病例。

(三) 科学公正评审，强化结果应用与争议处理

组建专业评审主体，规范评审要求，明确不予通过的情形。医疗机构对评审结果有异议的，可在5个工作日内申请裁决，由经办机构组织专家复审并做出最终裁决。评审通过的病例可调整支付标准或按项目付费等方式予以合理补偿，评审未通过的病例按原DRG/DIP结算标准支付。

三、政策特点

《通知》旨在通过建立规范、透明的特例单议机制，弥补DRG/DIP支付方式在应对极端复杂病例时的局限性，主要具有以下特点：

一是聚焦临床实际，精准补位。紧密围绕临床诊疗中的痛点和难点（如危重救治、超长住院、创新应用），精准设定特例单议范围，确保支付方式改革不阻碍必要医疗服务的提供和技术创新。

二是流程规范透明，权责清晰。从申报主体、流程、时限到评审主体、规则、时限、争议处理，均作出明确规定，确保过程规范有序、权责清晰、有章可循。强调信息公开和社会监督，提升公信力。

三是评审科学公正，应用合理。组建多学科专家团队，采用多种评审方式并定期轮换专家，保障评审的专业性、独立性和公正性。评审结果应用区分对待，既合理补偿合理超支，又严守基金安全底线，对不合规行为零容忍。

四是强化全程监管，防控风险。将监督管理贯穿于特例单议全流程，从行政部门政策制定监督到经办机构执行核查，再到对评审中发现的违规行为重点打击，形成监管闭环，有效防范基金风险，确保机制健康运行。

四、下一步工作打算

为有效推动《通知》要求落地见效，下步将重点围绕以下两个方面，确保特例单议机制规范运作、发挥实效。

一是按季度开展申报和审核。定点医疗机构按季度向所属医保经办机构进行特例单议病例申报，区（市）医保经办机构汇总后，统一报送至市级医保经办机构。市级医保经办机构按季度统一组织专家对特例单议病例进行审核评议；

二是明确各级别机构申报比例。原则上，三级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的2%，二级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的1.5%，一级医疗机构申请特例单议总体数量为本院DRG出院总病例数的0.5%。市级医保经办机构将根据工作实际开展情况，适时调整申报比例。

五、政策解读机关及政策咨询电话

政策解读机关：枣庄市医疗保障局

政策咨询电话：0632-3190101